상 담  신 청 서

이 름			생년월일		연령 : 세	남 여
주 소				전화번호
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직 업	종 교	학 력		결혼형태 (해당하는 곳에 체크) ①미혼 ②결혼 ③이혼 ④별거 ⑤기타

✥ 상담 예약시간 :         년       월      일       요일

구 분	세 부 내 용
1. 가 족	① 부모∙자녀 관계 ② 가족간의 갈등 ③ 부부관계 ④ 질 병
2. 대인관계	① 친구관계 ② 이성관계 ③ 직장 동료관계 ④ 기타관계
3. 인 생	① 죽음에 대한 불안 ② 삶의 의미∙보람 ③ 자아실현(가치관)문제 ④ 고독 ⑤ 종교 ⑥ 장래 ⑦ 재혼 ⑧ 학업문제 ⑨ 기타
4. 부부문제	① 성격차이 ② 성생활 ③ 배우자의 외도 ④ 가출 ⑤ 별거 ⑥ 배우자의 폭력 ⑦ 이혼 ⑧ 의처∙의부증 ⑨ 경제적 곤란
5. 이성문제	① 감정문제 ② 혼전갈등 ③ 성격차이 ④ 미혼모∙부 ⑤ 불륜 ⑥ 실연 ⑦ 육체(성)관계 ⑧ 기타
6. 사회문제	① 적응 (직장, 학교) ② 이웃관계 (습관, 문화차이) ③ 사회 (불평등, 불만) ④ 학업, 직업 (실직, 선택) ⑤ 경제 (채권, 채무) ⑥ 사회보장, 복지 ⑦기타
7. 정신건강	① 강박관념 ② 정신분열 ③ 망상 (과대, 피해) ④ 중독 (알콜, 약물, 도박 등) ⑤ 성격문제 ⑥ 건강염려 ⑦ 불안, 공포 ⑧ 우울증 ⑨ 열등감 ⑩ 기타
8. 성 문 제	① 성 정보 ② 성 도착 ③ 성폭행 (임신중절) ④ 근친상간 ⑤ 동성연애 ⑥ 성충동, 성희롱 ⑦ 성병 ⑧ 음란, 동영상 중독 ⑨ 기타
9. 청 소 년	① 친구 ② 이성교제 ③ 성적 ④ 폭력 ⑤ 진로 적성 ⑥ 가출 ⑦ 약물 ⑧ 비행, 범죄 ⑨ 왕따 (따돌림) ⑩ 기타 (무단결석, 채팅 등)

✥ 상담받고 싶은 내용에 V 표시를 해 주세요

① 스스로 ② 지인 추천 ③ 상상대로 홈페이지 ④ SNS계정 ⑤ 안내포스터나 팜플렛 ⑥ 기타_______

✥ 찾아오게 된 경위

성 명	관계	연령	직업	학력	자신과의 친밀정도
					가깝다( ) 보통( ) 멀다( )
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✥ 가족사항에 관해 간단하게 기록해 주세요